aif.ru counter
0 149

Страховые представители в системе ОМС: реальная помощь

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь»
«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» © / СОГАЗ-МЕД

Иркутянам  рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС – будь то превышение сроков ожидания услуги, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со стороны медорганизации. Все мы знаем одно из базовых конституционных положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые медицинские организации. Как осуществляется принцип основного закона РФ расскажет директор Иркутского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Кристина Вилорьевна Сосова

- Кристина Вилорьевна, кто поможет защитить права застрахованных?

- Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники - страховые медицинские организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медицинской помощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста - 14 календарных дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 30 календарных дней.

- Часто ли пациенты сталкиваются с такими проблемами, которые не могут решить самостоятельно.  Могли бы привести пример такого случая?

- Каждый день мы сталкиваемся со множеством обращений застрахованных. Недавно наш застрахованный находился на лечении в медицинской организации в связи с закрытым внутрисуставным переломом большеберцовой кости. Врачом было рекомендовано провести операцию с использованием костного трансплантата «остеоматрикс». Данный материал был приобретен застрахованным за счет собственных средств. О том, что «остеоматрикс» может быть предоставлен бесплатно, пациенту стало известно по результатам проведенной страховыми представителями СОГАЗ-Мед экспертизы. Наши специалисты – юристы и специалисты по защите прав застрахованных – оказали необходимую помощь для восстановления прав застрахованного в досудебном порядке. В итоге с медицинской организации были взысканы денежные средства за приобретение костного трансплантата в размере 32 тыс. руб. Обращение пациента было удовлетворено.

Фото: СОГАЗ-МЕД

- Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь?

- С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. С января 2017 года началась деятельность страховых представителей 2 уровня – специалистов страховых медицинских организаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представители 3 уровня.

 - Чем отличается деятельность страховых представителей 3 уровня от 1 и 2?

- Деятельность страхового представителя 3 уровня существенно отличается от работы страховых представителей 1 и 2 уровней. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, - эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи застрахованным. При необходимости страховые представители 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в процессе защиты прав застрахованных граждан.

- Что входит в компетенцию страхового представителя 3 уровня?

- В компетенцию страховых представителей 3 уровня входит: работа с письменными обращениями застрахованных граждан; анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации; проведение экспертизы оказания медицинской помощи; участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации; осуществление индивидуального информирования граждан в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

Основная цель деятельности страховых представителей 3 уровня – помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации пациентоориентированного подхода в работе.

- Кристина Вилорьевна, Вы могли бы озвучить первые результаты работы страховых представителей 3 уровня?

- Пока рано давать какие-либо оценки, однако стоит отметить, что общая численность страховых представителей 3 уровня в СОГАЗ-Мед на начало февраля 2018 года уже составила более 300 человек по России. А количество обращений только в январе 2018 года составило более 1,8 тыс. Мы отслеживаем динамику обращений, и уже сегодня мы отмечаем, что их количество только увеличивается.   

- Страховой представитель может оказывать влияние на пациента?

- Некоторые пациенты, к сожалению, сталкиваются с формальным отношением того или иного врача. Одной из задач страховых представителей 3 уровня является создание положительного опыта и дальнейшей мотивации граждан к прохождению лечения. Таким образом, страховой представитель играет скорее вспомогательную роль в ходе прохождения лечения.

- Как понять, что права пациента нарушаются? Когда обращаться к страховому представителю? 

- Права застрахованного нарушаются, если у пациента требуют денежные средства за оказание медицинской помощи, в рамках программы ОМС; пациенту предлагают приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время лечения в круглосуточном стационаре или дневном стационаре; нарушаются условия оказания медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке; пациенту отказывают в оказании медицинской помощи в рамках ОМС.

Важно запомнить

Если Вы являетесь застрахованным СОГАЗ-Мед и у Вас возникли вопросы относительно качества медицинской помощи, Вы можете обратиться в круглосуточный контакт-центр СОГАЗ-Мед по телефону 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Также Вы можете получить консультацию в онлайн-чате, на сайте www.sogaz-med.ru или посетив один из офисов СОГАЗ-Мед.  

Справка о компании

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность с 1998 года. Количество застрахованных – более 19 млн человек. Региональная сеть – более 600 подразделений в 40 субъектах РФ. СОГАЗ-Мед осуществляет деятельность по ОМС: контролирует качество обслуживания застрахованных при получении медпомощи в системе ОМС, обеспечивает защиту прав застрахованных граждан, восстанавливает нарушенные права граждан в досудебном и судебном порядке.  Агентство «Эксперт РА» подтвердило рейтинг СОГАЗ-Мед на уровне А++, что говорит об исключительно высоком уровне надежности и качестве услуг компании.

Реклама


Оставить комментарий
Вход
Комментарии (0)

  1. Пока никто не оставил здесь свой комментарий. Станьте первым.


Все комментарии Оставить свой комментарий
Газета
Самое интересное в регионах
Роскачество

Актуальные вопросы

  1. Где записаться на лыжную гонку?
  2. Сколько заплатят труженикам тыла Иркутской области?
  3. Как не подорвать здоровье во время отдыха за рубежом?
  4. На каком месте Иркутск в голосовании за лучший город России?
  5. Как выбрать икру?

При каких условиях вы готовы сортировать и сдавать на переработку мусор?